Rafael Bengoa: “S’ha d’accelerar el pas cap a un nou model sanitari”

PalmaRafael Bengoa (Caracas, Veneçuela, 1952) és metge i expert en gestió sanitàriai salut pública. És un dels pares del sistema de salut basc. Conseller de Sanitat basc (2009-2012) com a independent en el govern del socialista Patxi López, ha estat assessor en l’aplicació de la reforma sanitària de Barack Obama. Ara assessora Pedro Sánchez i serà el seu ministre de Sanitat si ell governa. Va participar ahir a Palma en l’escola de tardor del PSIB.

En els darrers anys, sobretot amb el PP, ha prevalgut una visió econòmica de la sanitat pública. S’ha de tornar a una concepció més social?

El PP està còmode amb la idea que l’economia de mercat es pot aplicar a tots els sectors de la societat i potser se li ha oblidat, cosa que no ha passat en altres partits conservadors com l’anglès, que en Sanitat, Serveis Socials i Educació l’economia de mercat no s’autoregula. No han sabut distingir allò social d’allò comercial i et duen a una direcció molt concreta, que és la de privatitzar. Però si a això hi afegeixes una crisi com la que hem tingut, és per a ells un impuls cap a aquesta ideologia, i en aquest impuls han afegit a les privatitzacions una contenció de la despesa absolutament brutal.

Les retallades a les quals us referiu han empitjorat la qualitat de l’assistència sanitària pública. També han empitjorat la salut?

No se sap tant de l’empitjorament de la salut, però és bastant probable que hagi empitjorat la salut dels ciutadans majors, que necessiten més cura, que són més vulnerables, o de gent jove malalta i vulnerable. Sí que se sap, ja que la qualitat està empitjorant, perquè si treus 10.000 milions a la sanitat en tres o quatre anys sobre 70.000 milions, és evident que pots fer manco coses, que hi ha més llistes d’espera i que empitjora la qualitat del servei.

I es pot tornar a la situació anterior a les retallades amb les restriccions pressupostàries que hi ha?

No es pot compensar de cop tot allò que s’ha tret, però sí que es pot compensar progressivament i, fins i tot, afegir-hi més. El que Pedro Sánchez proposa en el programa electoral és clarament ampliar. És protegir la sanitat i tornar-la a fer universal, però a més posar-hi doblers i millorar la situació. Sense comparar-ho amb governs d’esquerres, el govern anglès de Cameron protegeix la sanitat i la fa créixer en plena crisi. En canvi, aquí l’hem disminuïda durant la crisi, amb la mateixa ideologia. Per què? Perquè el govern anglès sap que només per mantenir l’impuls de demografia que tenim i l’impuls dels malalts crònics, et fa falta créixer un 1,5 o un 2% per quedar igual, per satisfer la demanda.

Però, més despesa en sanitat no suposa més dèficit?

És més dèficit si es comprèn la sanitat com una despesa, però la sanitat és una inversió en un país. Quan un es posa malalt, la sanitat et torna abans a la feina. És productiva. Vacunam nins que van a escola. És productiva. Fas prevenció laboral perquè la gent no tingui accidents. És productiva. Els càlculs són que la sanitat aporta entre un 0,6% i un 0,8% al Producte Nacional Brut tots els anys. Per tant, per un costat, la sanitat treu, però per l’altre afegeix.

Ho dèieu abans, sou assessor de Sánchez i sempre heu estat en contra dels copagaments. Hem d’esperar que si Sánchez governa traurà els copagaments?

Sí, els més recents. Però no es tracta de treure els copagaments perquè això és el que s’ha de posar en un programa electoral, sinó perquè sabem que els pensionistes als qui s’ha posat un copagament no discriminen bé entre un medicament seriós i un que no ho és. I quan deixes de perdre un medicament seriós per un copagament, apareixes a urgències. I tot això és més car.

Hi ha alternativa als copagaments?

Sí. La transformació del model assistencial. Ara està concebut per curar-te quan et trenques una cama, tens un infart, una apendicitis o una infecció, que és medicina aguda. I per aquesta medicina aguda no cal que funcioni perfectament integrada l’atenció primària, l’hospitalària i els serveis socials. Però la majoria de malalties que tenim a sobre, per la demografia que tenim, són cròniques, com diabetis, hipertensions, malalties respiratòries, malalties cardíaques, asma, artritis, que són malalties incurables, a les quals s’han d’afegir algunes infeccioses com l’hepatitis C i la sida. Suposen el 80% de la gent que ha vingut a primària i hospitalària i no els serveix aquest model fragmentat. Quan integram l’atenció primària i l’hospitalària i quan els pacients són empoderats per controlar la seva malaltia i se’ls ajuda a educar-se, els resultats econòmics d’aquest model són interessants.

Hi ha estalvis?

Estalvis molt significatius, perquè s’aconsegueix que manco gent vingui a urgències i ocupi un llit. Si monitoritzam gent a ca seva, impedim que empitjorin, perquè t’adones d’allò que els està passant amb medicina no presencial. Introduir tot això en la medicina espanyola és lent. És un altre model, en el qual hi ha moltes eficiències, i és el que s’hauria de fer encara que estiguéssim en una bonança econòmica.

És el model que aplicàreu al País Basc.

Ho vaig fer i continua. Férem això que acab d’explicar i el govern següent, nacionalista, ho continua fent per la lògica interna que té i per la lògica eficientista que té. No s’ha aturat. No li posen la mateixa energia que jo perquè jo estava obsessionat, fins i tot em deien cronic man.

El sistema sanitari públic basc és un referent també per això?

És un referent per diverses coses històricament. No ho és per l’excel·lència del seu treball clínic, que es fa molt bé aquí, a Madrid o a Barcelona. És un referent perquè hem tingut, amb governs diferents, moltíssima estabilitat en la gestió del model. També perquè no ens hem passat amb el totxo. Però tenim els mateixos problemes que la resta, de qualitat, i quan hi ha un grip també tenim problemes estacionals.

I el concert econòmic deu tenir-hi alguna cosa a veure.

Nosaltres i Navarra gastam més en sanitat que els altres i, per tant, alguna cosa té a veure. Però la gran diferència no és per això, perquè hi ha comunitats que estan fent grans coses amb manco doblers i altres, amb més doblers, no avancen bé. No és només la despesa per càpita allò que fa que la teva medicina funcioni bé.

Balears té una despesa per càpita baixa en Sanitat i el pes d’aquesta en el pressupost és alt. Com es millora sense més finançament?

La medicina a Espanya està infrafinançada, a tot arreu, inclòs el País Basc. Però el gran problema és que el model assistencial que tenim, el fragmentat, el que està atenent malament els crònics, és un model extraordinàriament ineficient, en el qual es colen doblers per tot arreu. Per exemple, sabem que entre un 15 i un 20% de les proves es repeteixen. Et fan una prova a primària i té la repeteixen a l’hospital. Els pacients no participen en la gestió de la seva pròpia malaltia. Hem creat uns pacients absolutament passius els darrers 40 anys i exerceixen passivament. El malalt passiu és aquell a qui el metge diu: preneu aquesta medicació, fumau manco, menjau millor, feis un poc d’exercici i tornau d’aquí a sis mesos. Tothom sap que aquestes frases no serveixen absolutament per a res, però el que dius és que durant sis mesos jo no et veuré, però no estaré ni pendent ni sabent què et passa ni res.

I l’alternativa quina és?

El que estam fent al País Basc és: tu te’n vas a ca teva, però jo et prescriuré educació, no et prescriuré només medicació, i en prescriure’t educació, jo t’ajudaré a gestionar l’asma, la diabetis o el que sigui, i vull que ho manegis i, si tens problemes, em crides o m’envies un sms o contactes amb mi virtualment o físicament. Segon, tindràs un aparell que m’enviarà a mi, al centre de salut, informació quan no estàs amb mi, el que s’anomena medicina no presencial. I jo sabré si el teu asma, la diabetis o el que sigui se t’està complicant i tu també ho sabràs. Tots dos estarem en connexió sense estar físicament junts. I com que tecnològicament sabem fer això amb 12 malalties, hem de continuar fent això. Això és un pacient actiu, el que s’anomena el pacient digital. I com que tecnològicament ja ho sabem fer, idò que es faci.

Balears té llistes d’espera de 117 dies per a intervencions quirúrgiques i de 90 dies per a visita a l’especialista. Quina és la recepta per reduir-les? Perquè allò que proposau necessita més temps.

Això en part és perquè la sanitat està infrafinançada i se li ha de tornar el llustre. S’han de posar fons, però no hi són. A qui els prens, a l’educació? És molt important accelerar el pas cap al nou model. A Escòcia, per exemple, que té cinc milions d’habitants, aconsegueixen evitar dos milions de visites a urgències en un any fent allò que he dit abans, ‘teletot’. Això, que a molta gent li sembla un futurible, no ho és, perquè qualsevol està millor connectat que un metge d’atenció primària amb el metge d’un hospital o amb el pacient...

Però això necessita inversió?

Necessita una certa inversió i inversió en els pacients. Si un pacient té diabetis, se li diu: “Mira, jo et facilitaré la tecnologia i t’aniré educant perquè sàpigues tot el que has de fer: si, per exemple, t’has de treure sang per enviar informació”. Ja existeix la tecnologia. També s’han de fer més coses. S’han d’integrar els sistemes d’informació de primària i hospitalària perquè el teu metge d’Atenció Primària tingui la mateixa història clínica teva que el metge d’hospital. A nosaltres ens pot semblar elemental, però això no passa. Fa falta intercomunicar i fa falta una certa inversió. Allà on s’inverteix el retorn és espectacular als tres anys. Però això és un canvi a 10 anys, tot i que es comencen a veure resultats als dos anys.

Quin va ser el vostre paper en la reforma sanitària d’Obama?

Hi anàrem tres o quatre europeus a través d’universitats, jo a través de la de Harvard, perquè el govern americà volia que hi hagués know how europeu en els estats. La reforma es feia en els estats i vam anar a diferents estats, alguns de governats per republicans, com el d’Ohio, que té un governador bastant sensat i que, en contra del seu partit, la va voler aplicar i li va molt bé perquè, primer, va rebre els doblers de Washington; segon, es guanya el vot llatí i, tercer, crea ocupació. Idò a estats demòcrates i en algun de republicà els explicàrem com es fa a Anglaterra, a Espanya, a Suècia. Era compartir coneixements, però crec que he après més que no he aportat i, de fet, estic duent algunes de les coses que es fan allà cap aquí.

Per exemple?

Una cosa que es diu contracte de qualitat total. Nosaltres, amb els hospitals, tenim un contracte que els demana una activitat, quirúrgica, oftalmològica, etcètera, però no saps exactament què t’han produït, quin valor han produït. No saps quantes infeccions hi ha hagut després als malucs que s’han fet, no saps moltes coses. En el contracte de qualitat total, la major part d’indicadors són de valor. No és un contracte pel qual només es fa una activitat, sinó que es fa qualitat. Per exemple: jo vull que em facis tants malucs, però vull que facis un seguiment per saber quantes infeccions hi ha hagut als malucs i quants han sortit bé al cap d’un any. Després jo puc comparar hospital amb hospital. És molt interessant.