L’eficàcia dels antidepressius, en qüestió

En molts països del món, i especialment als Estats Units, hi ha un percentatge elevat de la població que pren antidepressius. Tot i això, l’eficàcia d’aquests fàrmacs ha suscitat un debat acalorat. Hi ha qui creu que els seus beneficis a curt termini són molt més modestos del que se sol pensar i que, a llarg termini, els seus efectes nocius poden superar els benèfics. D’altres opinen que sí que funcionen i que poden marcar un abans i un després en la vida del pacient. Arribar a una conclusió sobre aquesta qüestió ha sigut molt més difícil del que es podria pensar. I no és pas que no es disposi d’estudis. Es poden trobar moltíssims estudis sobre els antidepressius en la literatura sotmesa a revisió per experts. El problema és que han sigut un exemple de manual del biaix de publicació: els estudis positius tenen una gran probabilitat de ser publicats, mentre que els negatius és més probable que acabin sepultats en un calaix.

L’art de la metaanàlisi

El 2008, un grup d’investigadors va plantejar aquesta tesi després d’efectuar una metaanàlisi d’assajos amb antidepressius inscrits al registre de l’Administració d’Aliments i Medicaments dels Estats Units (FDA) com a proves en suport de la sol·licitud d’autorització de comercialització o de canvis en l’etiquetatge. Els investigadors van trobar 74 estudis corresponents a medicaments autoritzats entre el 1987 i el 2004 en què havien participat més de 12.500 pacients. Si fa no fa, la meitat d’aquests assajos presentaven resultats “positius” en el sentit que l’antidepressiu obtenia uns resultats millors que els del placebo. L’altra meitat eren “negatius”. Però si només s’examinava la literatura publicada, s’obtenia una imatge molt diferent. Hi constaven quasi tots els estudis positius, mentre que només tres dels estudis negatius figuraven en la literatura com a negatius. Vint-i-dos no es van arribar a publicar mai, i onze es van publicar, però presentats d’una altra manera perquè semblessin positius.

Una segona metaanàlisi publicada aquell any també es va basar en dades de l’FDA, però es va plantejar una pregunta diferent. Els investigadors es van demanar si l’eficàcia dels estudis estava relacionada amb els nivells de depressió de referència dels participants. Els resultats indicaven que sí. L’eficàcia dels antidepressius era limitada per als que patien una depressió moderada i reduïda per als que patien una depressió greu.

Una eficàcia exagerada

El missatge principal d’aquests dos estudis és que l’eficàcia dels antidepressius s’ha exagerat i que els seus beneficis poden estar limitats a molts menys pacients dels que actualment consumeixen aquests fàrmacs. Un article escrit per John Ioannidis a la revista Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine el 2008 contenia aquestes i altres afirmacions. Ioannidis hi argumentava que el disseny dels estudis i la població seleccionada, en especial la curta durada de molts estudis, suposava un biaix que els inclinava cap a uns resultats positius. Sostenia que, si bé molts estudis tenien significació estadística, no arribaven a tenir significació clínica. Afirmava que se sabia massa poc sobre els efectes a llarg termini d’aquests fàrmacs i que, atès que només s’examinaven les dades publicades, s’estava proporcionant informació esbiaixada. Aquest article va sembrar alguns dubtes persistents sobre el consum d’antidepressius i també sobre l’exercici de la recerca mèdica.

L’estudi més complet

Recentment, però, s’ha publicat l’estudi sobre els antidepressius més complet fins avui, el qual sembla ser un esforç exhaustiu per superar els obstacles del passat. A principis del 2016, els investigadors, entre els quals aquesta vegada hi havia el Dr. Ioannidis, van examinar la literatura mèdica, les webs dels organismes reguladors i els registres internacionals en busca d’assajos controlats, aleatoritzats i amb doble cec (tant publicats com no). Van cercar tant assajos amb placebo com comparatius de 21 antidepressius emprats per tractar la depressió en adults. A més, no només van examinar l’eficàcia dels fàrmacs, sinó també la tolerància al tractament, el que anomenen acceptabilitat. Els investigadors van detectar un total de 522 assajos que sumaven 116.000 participants. D’aquests estudis, 86 eren no publicats trobats en registres públics i webs d’empreses. Quinze més els van descobrir gràcies a comunicacions personals o examinant manualment ressenyes d’altres publicacions. A més, els autors van anar un pas més enllà i van mirar d’aconseguir dades no publicades sobre els estudis detectats. En van obtenir de més de la meitat dels assajos inclosos.

El problema del patrocini d’assajos

La notícia tranquil·litzadora és que tots els antidepressius van resultar ser més eficaços que els placebos. La seva eficàcia i acceptabilitat presentaven variacions modestes, de manera que cada pacient i cada metge haurien de valorar els beneficis i els efectes nocius de cadascun dels fàrmacs. Una altra bona notícia és que els estudis d’un abast més reduït no van obtenir resultats substancialment diferents als dels assajos de més envergadura. D’altra banda, no es va observar correlació amb el patrocini dels assajos per part de les empreses del sector ni diferències significatives en els índexs de resposta o d’abandonament. Però (i aquest és un però important) la gran majoria dels assajos els finança la indústria. Per tant, aquesta metaanàlisi podria no haver disposat de prou dades sobre assajos no patrocinats per la indústria per poder determinar amb precisió si hi ha alguna diferència entre uns i altres. També es van observar indicis de biaix de “novetat”: segons sembla, els antidepressius obtenien més bons resultats quan tot just s’acabaven de comercialitzar, però semblava que no eren tan eficaços i perdien acceptabilitat els anys posteriors.

Efectes modestos

La mala notícia és que, encara que hi havia diferències estadísticament significatives, la magnitud dels efectes va resultar ser modesta en la majoria dels casos. A més, els beneficis tan sols es van observar en persones que patien depressió clínica, en particular a curt termini. Altrament dit, aquest estudi aporta proves que, quan una persona presenta una depressió clínica aguda, el tractament amb antidepressius genera una millora durant els primers dos mesos de teràpia. La manca de dades de qualitat fa que encara no se sàpiga quina és l’eficàcia dels antidepressius en persones que presenten símptomes més lleus que no es poden qualificar de depressió clínica, especialment si els pacients fa mesos o fins i tot anys que consumeixen els fàrmacs. Probablement moltes persones pertanyen a aquesta categoria i, tot i això, se’ls continuen prescrivint antidepressius per períodes prolongats. No se sap en quina mesura els beneficis que aporta el consum d’antidepressius en aquests casos són deguts a un efecte placebo i no a un de biològic.

Preguntes obertes

En resposta a les inquietuds d’alguns col·legues, Ioannidis va confirmar que aquesta era una metaanàlisi molt més àmplia (amb aproximadament deu vegades més informació) que les de fa una dècada, amb més dades no publicades i en què s’examinen més antidepressius. També té l’esperança que, en el futur, els estudis siguin encara millors a l’hora d’informar sobre les respostes individuals, la qual cosa podria ajudar a determinar si alguns pacients obtenen beneficis substancials malgrat que d’altres sembli que no n’obtenen cap. Tanmateix, Ioannidis és del parer que tal vegada alguns dels moltíssims missatges publicats als mitjans de comunicació sobre el tema són una mica exagerats. “Em fa l’efecte que alguns reportatges feien interpretacions molt crues que podrien ser enganyoses, en particular en els casos en què els titulars eren massa absoluts, com ara «Els medicaments funcionen» o «Fi del debat» -comenta-. Es continuarà qüestionant la importància clínica (en oposició a l’estadística) dels efectes del tractament que vam detectar i continua sent important trobar maneres d’identificar quins pacients concrets obtenen els màxims beneficis”.

Malgrat tota la recerca dedicada als antidepressius, encara hi ha moltes preguntes sense resposta. No se sap del cert si les farmacèutiques estarien interessades a trobar-hi resposta o per què ho haurien d’estar. El consum d’aquests medicaments ja està molt estès i cap organisme regulador no exigeix que s’aportin més dades sobre els seus efectes. Si els pacients volen obtenir respostes, hauran d’exigir pel seu compte que es faci recerca.