Frenen el càncer de pell més mortal

Una combinació de fàrmacs utilitzats en immunoteràpia redueix el melanoma un cop apareguda la metàstasi al cervell

Un nou estudi ofereix un raig d’esperança a persones que viuen una situació desesperada: pacients en què un melanoma, la forma més greu de càncer de pell, s’ha estès al cervell. En un estudi fet a 94 persones en 28 centres mèdics dels Estats Units, una combinació de dos fàrmacs que activen el sistema immunitari va reduir la grandària de tumors cerebrals en molts pacients amb melanoma i va prolongar-ne la vida. Els medicaments són l’ipilimumab (amb el nom comercial de Yervoy) i el nivolumab (conegut comercialment com a Opdivo). Tots dos pertanyen a una classe de fàrmacs anomenats inhibidors de punt de control immunitari.

El melanoma té una probabilitat més alta que altres càncers de propagar-se al cervell. Un cop s’hi estén, amb els tractaments tradicionals, menys d’un 20% dels pacients sobreviuen passat un període d’un any, segons el Dr.Hussein A. Tawbi, primer signant de l’estudi i professor associat d’oncologia mèdica del melanoma al Centre Oncològic MD Anderson de Houston. En l’estudi, per contra, un 82% dels pacients que hi van participar continuaven vius passat un any. “Són molt bones notícies”, diu el Dr. Tawbi. “Podem ajudar molts més malalts de melanoma i en el futur esperem poder ajudar també molts altres pacients amb aquests resultats”.

El repte de revertir la metàstasi

El nou repte del tipus de fàrmacs que s’ha utilitzat a l’estudi és tractar el càncer un cop han aparegut metàstasis al cervell. Els inhibidors de punt de control fan possible que el sistema immunitari del mateix pacient combati el càncer, una estratègia terapèutica que es coneix amb el nom d’immunoteràpia. Gràcies a aquests medicaments, s’ha aconseguit fer remetre formes mortals de la malaltia durant llargs períodes de temps, entre les quals melanomes i tumors pulmonars i renals. Si bé no funcionen amb tothom, quan ho fan els resultats poden ser extraordinaris.

“Les conclusions del nou estudi haurien de traduir-se en un canvi en els tractaments d’elecció”, afirma el Dr.Tawbi, ja que la combinació de fàrmacs hauria de formar part del tractament inicial que s’ofereix als pacients amb melanoma com els de l’estudi. Afegeix que també convindria provar aquests medicaments en malalts d’altres tipus de càncer amb metàstasi al cervell. “De tota manera, la radioteràpia continuarà sent una part important del tractament per a la majoria d’aquests pacients”, recalca el Dr. Tawbi.

Els resultats no es poden fer extensius als afectats per tumors originats al cervell, com ara el glioblastoma, la mena de tumor cerebral pel qual es va tractar el senador nord-americà John McCain. “Fins ara el tipus d’enoteràpia que s’ha usat en l’estudi no ha funcionat amb tumors d’aquesta classe”, explica el Dr. Tawbi. Tot i això, s’estan duent a terme estudis de combinacions de fàrmacs per mirar d’ajudar els pacients afectats per aquesta altra mena de tumor.

Tractar un tumor concret

L’estudi i un editorial que el comentava es van publicar aquest agost a la revista The New England Journal of Medicine. A l’editorial, obra de facultatius britànics que coincideixen amb les recomanacions del Dr. Tawbi, s’adverteix que els resultats no són aplicables a qualsevol pacient amb melanoma, sinó només als que en pateixen d’exactament iguals als de l’estudi. Els pacients que hi van participar presentaven un o més tumors cerebrals asimptomàtics detectats per mitjà de tècniques de neuroimatge.

Els medicaments, fabricats per Bristol-Myers Squibb, són cars: costen més de 100.000 dòlars a l’any (uns 86.000 euros, al canvi actual). L’empresa va finançar l’assaig i va ajudar a dissenyar-lo i a recopilar i analitzar les dades. Així mateix, va sufragar la redacció tècnica mèdica i l’assistència editorial durant la preparació de l’article per a la seva publicació a la revista. L’Institut Nacional del Càncer dels Estats Units, per la seva banda, també va aportar part del finançament per a l’estudi.

El Dr. Jedd Wolchok, un expert en melanomes del Centre Oncològic Memorial Sloan Kettering de Nova York, comenta que els resultats ja havien sigut presentats en un gran congrés d’oncologia. “Des del punt de vista del que faig sobre el terreny, ha canviat la meva praxi”, explica. L’estudi, afirma el Dr. Wolchok, deixa clar que la immunoteràpia, que ja funcionava per tractar el melanoma en altres parts del cos, també pot controlar les metàstasis detectades al cervell amb tècniques de neuroimatge. També comenta que, durant el tractament, en un dels seus pacients els tumors cerebrals van desaparèixer, i està d’acord que la immunoteràpia també s’hauria de provar amb malalts que pateixin altres tipus de càncer amb metàstasi al cervell. “Els resultats pel que fa a la supervivència realment són molt encoratjadors”, afirma. Malgrat que l’hospital on treballa el Dr. Wolchok va participar en l’estudi, ell no hi va prendre part personalment.

Una esperança per a casos greus

Fins fa poc temps, es considerava que els pacients de càncer amb metàstasi al cervell eren casos perduts. Per aquest motiu se’ls excloïa de la majoria d’assajos clínics de nous medicaments contra el càncer. En general, tan sols sobrevivien setmanes o mesos. La radioteràpia i la cirurgia ajudaven una mica, però normalment els tumors cerebrals acabaven reapareixent. Els pacients es deterioraven ràpidament i desenvolupaven problemes a l’hora de pensar i desplaçar-se. “La resposta habitual de l’oncòleg i fins i tot del pacient és el nihilisme”, afirma el Dr. Tawbi.

La immunoteràpia va generar una gran expectació el 2015, quan l’expresident nord-americà Jimmy Carter va fer públic que n’havia rebut després que un melanoma se li hagués estès al fetge i al cervell. Carter també es va sotmetre a radioteràpia. En les últimes proves de neuroimatge que se li van practicar, que daten del mes de juny, no s’observava cap tumor, tal com va comunicar en un correu electrònic la seva secretària de premsa, Deanna Congileo. Carter va rebre tractament amb pembrolizumab (un fàrmac conegut amb el nom comercial de Keytruda), que és un inhibidor de punt de control que no es va utilitzar en aquest nou estudi.

Aquests fàrmacs tenen efectes secundaris que poden ser greus i fins i tot posar en risc la vida del pacient. Una mica més de la meitat dels participants de l’estudi van patir efectes secundaris significatius i un 20% van abandonar el tractament a causa d’aquests efectes. Alguns presentaven mals de cap; dos, un edema cerebral, i un pacient va morir arran d’una inflamació del cor que es creu que podria ser provocada pel tractament.

La dificultat de tractar el cervell

La majoria de casos de melanoma es poden curar amb una intervenció quirúrgica si se’ls detecta aviat. Però entre el 10% i el 15% dels nous casos es diagnostiquen quan ja estan en un estadi avançat, és a dir, quan la malaltia ja s’ha propagat a un altre òrgan, com ara els pulmons o el fetge. Dels casos en fase avançada, més d’una tercera part també presenten metàstasi al cervell i fins a un 75% d’aquests pacients presenten tumors malignes al cervell en el moment de la seva mort.

Fins fa poc no s’admetien els malalts de càncer amb metàstasi al cervell als estudis de tractaments, en part perquè pocs medicaments contra el càncer arriben al cervell, que està protegit per vasos sanguinis revestits de cèl·lules compactades que no permeten el pas de moltes molècules. Per bé que la immunoteràpia i altres nous tractaments contra certes mutacions han incrementat molt la supervivència dels malalts de melanoma, els pacients que presentaven metàstasi al cervell continuaven quedant exclosos dels estudis. Els inhibidors de punt de control, però, funcionen fent possible que els limfòcits T (un tipus de glòbuls blancs) ataquin el càncer. I els limfòcits T sí que penetren al cervell.

Augmentar l’eficàcia del tractament

A l’estudi del Dr. Tawbi, s’hi van inscriure pacients amb melanoma entre el febrer del 2015 i el juny del 2017. En un principi, només s’hi van acceptar pacients amb tumors cerebrals neurològicament asimptomàtics. La majoria presentaven un o dos tumors cerebrals i el 22% en tenien tres o més. Alguns ja havien estat tractats amb altres medicaments contra el càncer i un cert nombre ja havien rebut radioteràpia per combatre altres tumors cerebrals. A mig estudi, es va decidir admetre també pacients amb símptomes neurològics, però els resultats relatius a aquests pacients encara no estan disponibles.

L’estudi requeria que s’administrés la combinació de fàrmacs als pacients en intervals de tres setmanes, amb un total de quatre dosis, i que després se’ls administrés només nivolumab cada quinze dies durant un màxim de 24 mesos o fins que la malaltia avancés, presentessin efectes secundaris intolerables o decidissin abandonar el tractament.

Aproximadament una tercera part van rebre les quatre dosis de la combinació i el 59% van prendre nivomulab. La mitjana de dosis de nivomulab va ser de 15. La durada mitjana del tractament va ser de 3,4 mesos. Amb un seguiment que va tenir una durada mitjana de 14 mesos, el tractament va ser beneficiós per a un 57% dels pacients. En un 26% els tumors cerebrals van desaparèixer i en un 30% se’n va reduir la grandària. En un altre 2%, els tumors van mantenir-se estables almenys sis mesos. En un 56% dels pacients, el tractament també va ser eficaç contra metàstasis del melanoma que s’havien produït en altres parts del cos. La taxa de supervivència a un any va arribar fins al 81,5%.

El Dr. Tawbi explica que ara els investigadors esperen determinar quina és la millor manera d’utilitzar la immunoteràpia combinada amb la radioteràpia. “En lloc del 57% o el 58%, el nostre objectiu és arribar al 100%”, diu.

CÀNCER DE PELL

Cèl·lules de melanoma de pell vistes al microscopi.

Segons l’Organització Mundial de la Salut (OMS), cada any es diagnostiquen a tot el món entre 2 i 3 milions de casos de càncer de pell, 132.000 dels quals són melanoma. A Catalunya, el 2017 es van diagnosticar 878 casos de melanoma i 175 persones van morir com a conseqüència d’aquesta malaltia.

EDICIÓ PAPER 23/09/2018

Consultar aquesta edició en PDF