La universalitat de la salut, en qüestió
Economista i investigadora a la UAB, editora de ‘Politikon’És possible comptar amb uns serveis públics universals i gratuïts en una etapa de globalització dels fluxos immigratoris i turístics? ¿Com hem d’entendre la universalitat en l’accés a serveis públics bàsics?
Els estats del benestar moderns s’enfronten a una nova tensió basada en la procedència dels seus ciutadans. Aquesta condició, la de ciutadania, amb plens drets polítics, socials i econòmics, ha passat al llarg de la història recent per diverses etapes o revolucions de la igualtat: la d’origen social i la de gènere. Ara, al segle XXI, cal abordar la desigualtat derivada del lloc de naixement. Poques vegades el lloc d’origen ha tingut tanta importància. Per exemple, néixer en un estat amb una bona sanitat pública significa poder viure 40 anys més que fer-ho en un amb una pobra infraestructura sanitària.
La sanitat pública és, per tant, un bon exemple dels reptes a què els estats del benestar s’hauran d’enfrontar: el dilema de la universalitat versus la sostenibilitat. Quina universalitat ens podem permetre?
El 2012, i davant les pressions pressupostàries de la crisi, el govern amb majoria absoluta del PP va restringir la prestació universal de la sanitat pública. És a dir, “l’univers” de població que pot gaudir de la cobertura sanitària general es va limitar als assegurats -afiliats a la Seguretat Social, pensionistes o aturats- i beneficiaris. En gran part dels casos (treballadors afiliats, pensionistes, aturats o menors) la prestació és automàtica. En d’altres, com els majors de 26 anys amb nacionalitat espanyola i que no cotitzen, han de declarar que no tenen prou recursos. Els no afiliats, a partir de llavors, tenen dret a l’assistència “d’urgència o malaltia greu”, però no a la cobertura general. L’empadronament deixa de ser requisit suficient, de manera que es deixa fora del sistema públic de salut general els immigrants en situació irregular i els adults no afiliats a la Seguretat Social que no compleixin alguns dels requisits anteriors.
Aquesta restricció de la universalitat del sistema sanitari trenca amb la idea de la sanitat gratuïta i universal introduïda per la llei Lluch el 1986. Però cal no oblidar que en aquella època Espanya era un país emissor d’emigrants, no receptor. El perímetre de la universalitat estava ben definit: els ciutadans espanyols i els estrangers que residien al territori. Això ha canviat radicalment a l’inici de segle, quan l’Estat ha passat de ser exportador d’emigrants a importador net.
En tot cas, la restricció de la universalitat planteja importants implicacions des del punt de vista social. Com que les comunitats autònomes tenen les competències d’execució, administració i gestió de la sanitat, regions com Catalunya o el País Valencià van voler aprovar un decret llei que permetés l’accés a la sanitat als immigrants en situació irregular. Tanmateix, el Tribunal Constitucional ho ha declarat inconstitucional en considerar que s’envaïen competències del govern central. Per tant, el TC accepta restringir la cobertura “universal” de la sanitat als ciutadans que puguin acreditar la seva condició d’assegurats.
Aquesta restricció sembla plantejar, a primera vista, una certa contradicció en relació amb el model de finançament. A diferència de les pensions, que es financen amb prestacions contributives -només te’n beneficies si has cotitzat-, la sanitat pública es finança a càrrec dels pressupostos generals de l’Estat. Els impostos generals no són finalistes, no es poden destinar al finançament de cobertures de què només gaudeixen alguns. Es podria argumentar que tota persona que estigui en territori espanyol, quan compra béns i serveis, està pagant un IVA que contribueix als ingressos públics. Aquesta aportació li donaria dret a beneficiar-se dels serveis públics que, com la sanitat, es financen amb aquests impostos.
Per tant, a causa del seu finançament, la sanitat espanyola pot ser percebuda com a injusta per algunes persones que consideren que és universal a l’hora de finançar-se (amb càrrec als impostos que, com l’IVA, paguen tant residents legals com il·legals) però contributiva a l’hora de gaudir-ne. Ara bé, el mateix model universal de Lluch requeria un requisit de residència -l’empadronament- per beneficiar-se de la sanitat pública. L’accés als serveis públics fonamentals no es deriva del seu finançament, sinó de la condició de ciutadania; i tot i que aquesta condició pot i ha de ser discutida, el pagament ocasional de l’IVA d’un producte no la incorpora. Tanmateix, malgrat les potencials debilitats de l’argument sobre la injustícia en el finançament de la sanitat pública, cal tenir en compte que aquesta percepció per part dels grups exclosos -i els que se solidaritzin amb ells- pot soscavar la legitimitat del sistema per a alguns.
La situació actual de la sanitat espanyola ens mostra que el dilema d’universalitat versus sostenibilitat és més complex del que pot semblar en un principi. Sens dubte, el debat sobre polítiques públiques relacionades amb l’accés als serveis públics fonamentals de l’estat del benestar ha de girar no només al voltant del model de finançament sinó també al voltant de com definim el concepte d’universalitat.
¿El concepte de ciutadania i el dret d’accés universal als serveis públics fonamentals abasta les persones que són en territori nacional, però que hi són de manera circumstancial (els turistes) o irregular (els immigrants)? El primer cas pot donar lloc al que es coneix com a “turisme sanitari”, que és un abús del sistema públic. Pensionistes o turistes europeus han d’acreditar una residència al territori espanyol d’un mínim de tres mesos. Aquesta solució no planteja problemes d’equitat. Però el cas dels immigrants irregulars, sí.
Les posicions maximalistes -aquells que volen universalitat per a tots, de tots els serveis, en contra d’aquells que volen restringir la universalitat als que contribueixin econòmicament al sistema- no ens portaran enlloc. Cal sofisticar el debat, cosa que no serà fàcil. Entre altres raons, representa un gran repte per a la sostenibilitat financera dels serveis públics fonamentals del nostre estat del benestar.
